加强医院合同管理内控  助力经济管控迭代升级

□ 茅中杰 马雅丰 陈律名

浙江大学医学院附属妇产科医院是三级甲等妇产科专科医院，也是浙江省妇产科医疗、教学、科研及计划生育、妇女保健工作的指导中心。医院按照经济管理年工作部署，于2021年3月开展了经济管理年案例分析大赛，从行政、临床科室征集数十个经济管理案例。医院合同管理案例是其中具有代表性的一个。

从目前公立医院运行的实际情况来看，大部分单位存在合同签订与合同履行脱节，合同履行与财务处理衔接不紧密等问题,严重制约着公立医院管理水平进一步提升。本案例以实操的角度，从合同履行环节入手,建立了医院外包服务合同的控制评价机制，并为努力探索打造去中心化的现代医院合同监管体系管理提供借鉴。

一、案例内容

医院合同管理案例具体分两个阶段实施，第一阶段，以外包合同为切入点初步建立合同监管评价机制；第二阶段，以建立合同管理与财务审批报销联动机制为基础打造去中心化的现代医院合同管理模式。

（一）建立外包合同监管评价机制

明确项目针对外包服务项目合同。医院各科室因工作需要，常将部分业务或工作委托给其他单位、中介及专业人员完成，主要包括临床类和非临床类。临床类主要指医学检验检测；非临床类包括医疗设备维保、信息软硬件维护、清淤疏通、危险废弃物、医疗固体废弃物、保安服务、被服洗涤、检验、医疗仪器检测等。

根据财务重要性原则明确实施效果评价的项目。外包服务项目每年支付金额5786余万元。其中年支付金额在100万元以上的项目有11项，年支付金额在50万元以上的项目有21项。经医院监察内审室组织财务、总务、设备等部门开会讨论确认，对年服务额在50万元以上的外包合同进行评价符合重要性原则，也能够达到精细化管理的要求。

调研发现基本情况及主要问题。一是存在三“多”现象：外包服务项目“多”，项目申请部门和主管部门“多”，服务项目在医院整体运行中发挥的作用“多”，一旦出现问题，后果严重。二是存在两“缺乏”、两“存在”问题：缺乏医院层面统一的管理制度，目前医院没有成立采购中心，部分具备采购职能的部门其制度存在职能交叉；缺乏系统的质量监管考核体系，存在一定的效益风险、廉政风险。

针对问题明确主要流程。一是对50万元以上的外包服务项目建立质量监管指标，定期考核。二是将考核指标和惩罚措施写入合同中，根据考核结果付款。下一步，将所有外包服务项目均纳入监管。三是将合同的考核情况与合同续签，及重新招标入围单位的选择挂钩，不断提升医院外包服务的质量。四是将流程形成制度，表单化管理。形成医院外包服务考核制度，将考核项目梳理后形成表单化管理模式。

（二）以合同管理与财务审批报销联动机制为基础，打造基于“区块链理论”的去中心化现代医院合同管理模式

一方面，调研发现目前医院合同管理短板。一是合同签订与合同履行脱节。医院合同签订使用OA系统模块，进行合同会签管理。医院已购置合同管理软件，但其为单独的软件模块，与医院OA系统会签流程没有对接。合同管理需要另行输入合同要素，存在重复劳动且无法起到实际管控效果。二是合同履行与财务处理衔接不紧密。OA系统与医院财务系统，以及合同管理系统没有形成对接，财务人员无法直接从财务报销以及账务系统追溯合同履行情况以及合同签订细节。三是合同有效期管理不到位。由于各部门存在归口及权责不清，部分外包合同存在有效期管理不到位的情况。

另一方面，梳理流程，形成制度，表单化管理。合同“去中心化”管理的理念在于强调合同履行各部门承担起相应的义务、履行相应的责任，监督部门各司其职，将合同管理提升到新的高度。“基于区块链理论”的合同管理思路，能够详实记录在合同会签时，各部门对于合同内容的修改，并且通知到每一个经手部门，以区块链“盖章”确认的形式，避免会签要求与最终合同版本呈现不一致的风险。

一是确定各部门权责。确定合同主要条款涉及的使用部门为合同主要履行人，负责合同条款履约行为的落实；采购部门为合同采购归口部门，负责合同所涉服务、物资的采购管理；财务部门为合同价款支付/收取以及合同经济影响评估的主管部门；监察内审室为合同服务履行的主管评价部门；医院中心档案室为合同档案的保管部门。

二是确定管理步骤。医院合同管理分为事前审批管理、事中履行管理以及事后评价管理，从而形成管理闭环。事前审批通过OA系统审批，将合同管理嵌入到医院办公网络，由合同标的使用部门、财务部门、内审部门以及分管院长、财务总监等进行合同会签；事中执行包括合同标的使用部门根据合同条款履行合同，由财务部门根据合同条款支付或收取费用；事后评价包括内审监察室组织对合同履行质量进行评价，并以此作为合同续签等事项的依据。

三是将流程固化，形成制度，在软件系统中做表单化处理。基于区块链去中心化的合同管理方式，必须要引入计算机软件才能够实现。目前医院正在升级预算经费报销系统，并且整合合同管理系统，将两者的模块嵌入到OA自动化办公系统中，既不改变原有用户的习惯，又能够精确管控提升管理效能。引入管理软件也能够大大降低合同有效期管理问题，省时省力。同时，将不同模块软件之间实现整合，解决了财务无法追踪合同会签以及合同履行这一突出问题。

二、取得的成效

目前，该项目第一阶段已经实施，外包业务的效果评价启动以来，已经对外包服务单位形成约束，医院成本得到有效控制。例如保卫科每月对保安单位进行考核，特别是保安人员的出勤人次，服务态度等，考核后医院保安成本出现明显下降，较上两月份服务成本约下浮4.1%。预计其他外包服务评价启动以后，必定能够让医院成本下浮，管理精细化水平提升。第二阶段目前正在进行经费预算报销软件以及合同模块安装调试，预计下半年按照既定设计方案启用。

三、体会与心得

合同是公立医院对外经济活动和内部管理行为的重要载体，合同管理关系到公立医院的职能发挥、风险管控和国有资产安全。医院很多合同虽然订立了监督评价以及终止等条款，但在执行上存在诸多问题，相关条款形同虚设。强调以合同专管部门统一管理合同的传统方式，已不再适合现代医院合同管理的要求。引入“区块链式”的合同管理方式，在合同运行的每一环节都给予“印戳”记录合同签订、履行细节，形成在各个环节均可溯源的电子文档便于查询、控制，以“流程制度化、制度表单化、表单模块化、模块联动化”的要求建立健全现代公立医院合同管理体系，这是解决医院合同管理“最后一公里”难点的有效手段。

（作者单位：浙江大学医学院附属妇产科医院）