斩断伸向百姓治病“救命钱”的黑手

□ 王周冉

近年来，民营医院作为医疗服务体系的重要组成部分，为满足人民群众多层次、多样化健康服务需求，促进经济社会发展发挥了重要作用。但在嘉善县，有一位民营医院的院长，却把国家医保基金“救命钱”当成了集体生财的“摇钱树”……

为加强当地医保基金监管实效，保障医保基金安全、精准、高效使用，兜牢基本民生底线，嘉兴市审计局在全市医疗机构医保基金专项审计调查中，利用大数据分析锁定了一家民营医院C，最终揭开了“打折”住院背后的秘密——院长戴某伙同院内相关人员，小病大治，以开具“大小处方”的方式虚增药品金额，套取医保基金300余万元。

数据赋能 疑点初现

审计组充分利用计算机审计专业力量，积极运用大数据分析手段，在数据采集上，涵盖2016年至2019年全市6个医保统筹区内定点医疗机构的医保政策执行、医保基金支出等情况；在技术方法方面，依托Oracle和SQL Sever数据库，构建统一的数据规划表，有效解决6个统筹区数据不统一的问题，提高数据分析效率。在确定审计重点过程中，打破常规审计思路，运用“头脑风暴法”，对民营医院可能采取的骗保方法进行分析和研究，并设置几个相关的数据分析指标。通过大数据分析，多项异常指标数据都指向了C医院。

疑点一：药品收入占比异常。

将医保数据按照收费类别、年度进行统计分析发现，该院2016—2017年整体收入规模4700万元，其中药品收入高达2400万元，占整体收入的比重超51%。而对比同类型民营医院发现，药品收入占比基本在10%—20%之间。

疑点二：药品消耗量异常。

将医保数据按照收费项目汇总发现，该院收费集中在注射类药品，且使用量畸高，长期住院患者每天都以最大剂量使用该类药品，甚至有部分患者超剂量使用。以前列地尔注射液为例，全县7家医院使用总量为18.9万支，3家二级甲等以上的公立医院总计使用量10.7万支，而仅C医院这家规模不大的民营医院就使用了8.1万支。

疑点三：医生药品开单数据异常。

将开单医生按开药量统计发现，该院两年内药品开单金额3000余万元，其中一位医生药品开单金额达1466万元，占比近50%。

根据上述疑点，审计组认为C医院骗保套保的可能性极大，当即决定以该院药品进销存作为突破口，深挖背后的利益链，收集审计证据坐实这一推测。

精准突破 揪住马脚

为使现场审计调查有序平稳铺开，审计组召集会议，针对现有的疑点线索，设想可能出现的情况并做好预案，周密部署本次审计项目实施。按照分工，审计人员兵分两路：一路到数据运维室获取住院数据、药品进销存数据等业务资料，验证系统数据的真实性；一路到财务室调取财务数据，对药品进销存原始凭证进行整理统计，并查看药品库房。

根据医院提供的2016年4月至2017年12月HIS系统数据，经与该医院所在统筹区医保局医保结算数据进行比对，发现有86种药品医保结算数量大于医院出库数量。审计人员对2年财务凭证中的发票等原始票据和台账逐一进行整理统计，重点抽查了氧气吸入量和参麦注射液、哌拉西林钠他唑巴坦钠注射液等5种药品的使用情况。经抽查发现，2016年4月至2017年12月间，该院共采购氧气8490万升，销售量比采购量多2600万升，按2L/min测算相差时长21.76万小时；5种药品的医保结算量明显与采购数量不符，销售量比采购量多12.31万支。

数据核查顺利完成，但接下来的谈话过程却并不顺利，医院内部似乎已察觉审计组调查方向，医院负责人、相关医生、护士等人对药品进销存数据异常已统一了答复口径：只承认有过少数串换药品的情况，但绝对没有虚开药品。这样一来，仅依靠审计组整理的异常数据，并未形成完整证据链，无法证明医院骗保，现场调查和谈话结果未达到预期目标。

审计组组长与计算机分析专家再一次坐在会议室里对整个数据分析结果进行复盘，发现在医院运维人员提供的原始系统“备份”表中，最后一列数据没有字段名，且只有一部分药品这一列有数字，但数字毫无规律。这一列字段是什么意思？难道是有特殊含义？这时，组员小王早上去门诊开感冒药的处方单引起了组长注意“取药处：门诊西药房”，而之前涉及异常数据调取的上百张处方单都显示“住院西药房”。根据了解，这家医院只有一个药房。那这个“住院西药房”一定是审计组在找的虚拟库存，那列没有字段名的数据均标记在进销存存疑的药品上，极有可能就是虚拟库存余量。

追根究底 无所遁形

审计组随即与仓库管理员、网管等人再次谈话，在新的问题核查疑点前，几位谈话人的辩解自相矛盾、漏洞频出，最终证实了上述猜想。这是一个由院长主导的医院内部骗保团队，“住院西药房”用于虚开药品，没有字段名的最后一列数据是虚拟药房的剩余库存，为避免医生开药时库存不够，部分药品单次入库数量直接调至上限。

2016年4月至2017年12月间，为达到骗取医保基金的目的，医院网管经院长戴某授意，在医院HIS系统原有门诊西药房的基础上，增设“住院西药房”作为虚拟库存，录入大量虚构的药品数量满足医生虚开药品的需求。同时，将本应由医生掌握的医嘱权限，通过系统设置转由主班护士统一进行医嘱录入和执行。住院部医生开具包含虚增药品的手工医嘱，并将真实用药情况写在便签纸上，将两份“大小处方”交由主班护士。主班护士通过HIS系统内的住院西药房将上述医嘱录入系统，上传至医保结算系统，并根据真实用药情况至医院药房领药。仓库管理员根据实际领药情况对系统内的门诊西药房的库存进行调整，保持与实际库存一致。对于存在虚开或者更换药品情况的患者，经院长同意后在出院结算时给予免单或者打折优惠。虚开药品骗取的医保结算款，被医院占有后使用，一部分用于冲抵患者减免的自费部分费用，一部分用于医生、护士等人的提成和奖金。

至此，C医院骗保的手段已清晰，通过伪造药品进出库数据和虚假销售药品并向医保报销骗取医保基金，涉案金额达300余万元。

专案攻坚 部门联动

审计组及时将该线索移送给市公安局，随着审计调查的不断深入，又在其他区县发现了部分行业乱象、监管不足和制度疏漏等风险隐患。市政府高度重视，召集医保、卫健、药监、市场监管、审计、公安等部门开展了全市打击整治欺诈骗保专项行动，严厉打击欺诈骗保行为。坚持以人民为中心，以构建“无骗保城市”为整改总目标，积极推动医保问题整改。对问题集中研究对策方案，对违法违规行为通过责令退回资金、暂停医保结算、罚款、停业整顿、吊销机构（医师）执业资格等方式加大惩戒力度，形成震慑效应，营造医保基金监管高压态势。

在审计建议下，市政府多次召集专题会议，就涉案医院的后续经营风险予以评估，共同会商处置后续人员安置、医患矛盾等社会问题；同时举一反三，全面查找短板漏洞。召开全市层面自查工作部署会，明确自查自纠对象、范围、主要内容和自查重点，由市医保局联合市卫健委开展全市两定机构自查自纠行动，对民营医院行业开展一次风险排查，旨在将有关违规违法乃至犯罪的风险发现在小、处置在早。

在各方联动配合下，2021年该市成为全省首个“智慧医保”试点城市，建设了“无骗保城市”治理平台，并接入全省统一的“医保基金精密智控在线”平台，实现医保基金违规事件的主动发现、主动控制；打造了县域医保执法规范化建设样板，推动了县域医保执法规范化建设；出台打击欺诈骗保“三项工作制度”及两个“医保自律”管理实施意见，构建了“医、药、患、管”同频共振综合监管体制。

以案释法 警钟长鸣

2022年12月，A地人民法院对C医院戴某等9人依法作出一审判决，以诈骗罪判处主犯戴某有期徒刑12年，并处罚金60万元；分别判处其余8人有期徒刑3年，缓刑3—5年，并处以罚金。

基本医疗保险基金是党和国家以人民为中心的发展思想最朴素的体现，是维护人民群众最基本民生福祉的政策。定点医疗机构应严格按照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规有关医保基金使用要求，坚决杜绝欺诈骗保。参保人员应明晰伪造假医疗服务票据，骗取医保基金；将本人的社保卡转借他人就医或持他人社保卡冒名就医；非法使用社保卡，套取药品耗材等均属于欺诈骗保行为，坚决杜绝欺诈骗保。

（作者单位：嘉兴市审计局）